41 miljoen onverzekerde Amerikanen

IN 1906 SCHREEF de Duitse socioloog Werner Sombart een fameus boek: Warum gibt es in den Vereinigten Staaten keinen Sozialismus? Een interessante vraag, want volgens Sombart waren de Verenigde Staten het prototype van een door en door kapitalistische samenleving. Juist daarom had men er de opkomst van een krachtige socialistische beweging mogen verwachten. Het antwoord op zijn vraag vond Sombart in een viertal Amerikaanse eigenaardigheden. Allereerst is het politieke stelsel er zo ingericht, dat een derde (socialistische) partij er geen kans van slagen maakt. Daarnaast zijn arbeiders er materieel beter af dan in Europa. In de derde plaats is de mogelijkheid tot individuele stijging op de maatschappelijke ladder groter dan in Europa en, ten slotte, is Amerika uniek omdat het arbeiders de kans biedt uit hun klasse te stappen door in het Westen voor zichzelf te beginnen.

Bijna een eeuw later gelden de laatste drie factoren niet meer, maar van socialisme is in de Verenigde Staten minder dan ooit sprake.

Het boek van Sombart staat model voor een lange reeks analyses waarin de Verenigde Staten gezien worden als een uniek geval. Verklaart dit 'Amerikaanse exceptionalisme' nu ook het feit dat de Verenigde Staten als enige rijke staat geen nationale ziektekostenverzekering kennen? Volgens Jaap Kooijman, die onlangs op dit onderwerp promoveerde, is dat een te gemakkelijke verklaring.

Want in West-Europa is de verzorgingsstaat nergens begonnen met de invoering van zo'n algemene ziektekostenregeling. De Nederlandse verzorgingsstaat is gegroeid tot een ingewikkeld systeem van werknemersverzekeringen, volksverzekeringen en staatssteun. Niettemin is het resultaat op het gebied van de volksgezondheid dat iedere burger daar aanspraak op kan maken, maar dan ook verplicht verzekerd is. Dit geldt nu voor alle verzorgingsstaten. Behalve de Amerikaanse.

Toen onder president Roosevelt in 1935 de Social Security Act tot stand kwam, de eerste min of meer samenhangende regeling van sociale zekerheid op nationaal niveau, was oorspronkelijk overwogen daarvan een nationale ziekteverzekering deel te laten uitmaken. Maar Roosevelt besloot het accent te leggen op werkloosheidsuitkeringen en ouderdomspensioenen. De federale overheid stimuleerde daarna particuliere ziektekostenverzekeringen, met de verwachting dat dit zou uitgroeien tot een algemene regeling. Dit gebeurde echter niet.

Pas president Johnson slaagde er in 1965 in 'Medicare' en 'Medicaid' door het Congres te laten aannemen. Medicare behelst onder andere een verplichte ziekenhuiskostenverzekering voor ouderen, Medicaid is er ter dekking van de ziektekosten voor Amerikanen in de bijstand. De president geloofde dat dit systeem binnen niet al te lange tijd uitgebreid kon worden tot een ziektekostenverzekering voor alle Amerikanen.

Maar ook zijn hoop was vergeefs. Een belangrijke factor waren de snel groeiende kosten van medische zorg. Kostenbesparing in plaats van verbreding van de zorg werd vanaf de jaren zeventig het centrale thema in de Amerikaanse volksgezondheidspolitiek. De groeiende kosten doen zich overal in Westerse staten voor, maar nergens zo sterk als in de Verenigde Staten. Dat is de prijs die daar betaald wordt voor de vergaande commercialisering ('marktwerking') van de gezondheidszorg.

Het debat over zorg en zekerheid heeft in de VS tot op de dag van vandaag een uiterst ideologisch karakter. Echte Amerikanen zijn individualisten die voor zichzelf zorgen; afgedwongen solidariteit op basis van collectieve verzekering heet al snel 'on-Amerikaans', 'Europees' of zelfs 'socialistisch'. Dat de uitkomst van dit debat een duurder gezondheidsstelsel is dan dat in Europa en de individuele burger veel minder keus laat, deert de politieke elites in Amerika niet, zoals bleek bij de meest recente poging tot een nationale ziektekostenverzekering te komen. Want dat was het enige duidelijke programpunt van president Clinton toen hij in 1992 gekozen werd. Clinton wist zich daarin gesteund door de grote meerderheid van de Amerikanen. Aanvankelijk steunden beide partijen in het Congres de doelstellingen van zijn plan. Maar het enige inhoudelijke project van zijn presidentschap mislukte. Deels door politiek-bestuurlijke onhandigheid, deels doordat bij uitwerking het plan steeds ingewikkelder en ondoorzichtiger werd en daardoor steeds meer weerstand op onderdelen ondervond van bepaalde belangengroepen. Maar uiteindelijk toch vooral door het verzet van de machtige kongsi van particuliere verzekeraars en hun spreekbuizen in het Huis van Afgevaardigden, allen Republikeinen. Zij maakten van het plan een karikatuur naar vertrouwd patroon: 'overheidsziektezorg geleid door tienduizenden nieuwe bureaucraten'.

Kooijman wijst erop dat in het kielzog van het mislukte plan-Clinton wel een wetsvoorstel van de senatoren Kassebaum en Kennedy is aangenomen, dat een aantal niet onbelangrijke elementen van dat plan bevat. Hij vat dit op als bevestiging van de grote lijn die hij onderkent in de ontwikkeling van de Amerikaanse gezondheidszorg, een grote lijn van kleine stapjes. In dit opzicht heeft zijn studie een optimistische ondertoon.

Daartegenover valt te concluderen dat ook de wet-Kennedy-Kassebaum geen stap in de richting van een nationale gezondheidsverzekering heeft gemaakt. In het rijkste land ter wereld zijn de veertig miljoen armste Amerikanen niet verzekerd tegen medische kosten en hun aantal groeit.

Jaap Kooijman: '...And the Pursuit of National Health', Amsterdam-Atlanta, Rodopi, 1999.