Een ongeluk behoort niet mogelijk te zijn

WERELDWIJD gebeuren er in de commerciele luchtvaart elk jaar tachtig ernstige ongelukken, van mislukte landingen waarbij passagiers gewond raken tot volledige crashes, toestellen die met bemanning en passagiers neerstorten. Dit aantal ligt al zo lang vast dat luchtverzekeringsmaatschappijen al in september reikhalzend aan het aftellen beginnen.

Paradoxaal genoeg wijst dit constante aantal er niet alleen op dat vliegen een uiterst veilige vorm van vervoer is, maar ook dat het zelfs steeds veiliger wordt, voorzover het aantal passagiers- en vrachtvliegtuigen jaarlijks groeit. (Er vliegen er nu rond de achttienduizend rond.)

Dat op 4 oktober 1992 een Boeing 747 van de Israelische luchtvaartmaatschappij El Al tussen 18.35.41 en 18.35.44 uur neerstortte op een stadswijk van Amsterdam nadat het twee van zijn vier motoren had verloren, is zo gezien een uiterst onwaarschijnlijke ramp. Maar hij vond wel plaats.

Zes en een half jaar later stelde een parlementaire-enquetecommissie een onderzoek in naar de toedracht en vooral de gevolgen van het ongeluk. De openbare verhoren zijn rechtstreeks door de televisie uitgezonden Zij veroorzaakten verschillende malen grote opschudding. Zo werd aanvankelijk de indruk gevestigd dat het toestel gevaarlijke en giftige lading aan boord had; dat de Amsterdamse brandweercommandant stond te liegen; dat sommige ambtenaren hun plicht hadden verzaakt (een vertoornde minister-president stelde ze zes jaar na dato terstond op non-actief); dat nalatigheid in het onderhoud van het toestel met de ramp te maken had. Meer in het algemeen riepen de verhoren het beeld op van een algemeen falen van de overheid, als gevolg van verkokering, miscommunicatie, arrogantie en onnozelheid.

Toch kwam bij de voortgang van die verhoren al naar voren dat veel van het eerder opgewekte beeld geen stand hield en dat de daardoor ontstane commotie door een zorgvuldiger optreden van de enquetecommissie voorkomen had kunnen worden. Het is bijvoorbeeld onbegrijpelijk dat de commissie opnamen liet horen waaruit men moest opmaken dat het toestel explosieven en giftige lading aan boord had, terwijl zij toen al wist dat dit niet waar was.

De sfeer van opschudding en ontmaskering die tijdens de verhoren werd opgeroepen, is vrijwel geheel verdwenen in het eindverslag van de enquetecommissie, Een beladen vlucht. Waarheidsvinding en lessen voor de toekomst. In dat verslag gaat het om vijf thema's: de toedracht van het ongeluk, de hulpverlening daarna, de inhoud van de lading, de gevolgen van de ramp voor de gezondheid van bewoners van de Bijlmer en de rol van de overheid. Anders dan in de verhoren overheerst hier een nuchtere en zakelijke toon.

DE OORZAAK van het ongeluk was al bekend: een constructiefout in de ophanging van de motoren. De enquetecommissie concludeert dat het onderzoek naar de toedracht door daarvoor verantwoordelijke instanties als de Rijksluchtvaartdienst op verantwoorde wijze is uitgevoerd, maar ook dat dit 'onvolledig' en 'oppervlakkig' is. Ik vond voor deze 'eindconclusies' geen steun in de voorafgaande analyse. De kritiek op de standaardprocedures die wereldwijd worden gevolgd bij een ongeluk als dit is evenmin overtuigend. Maar wat men daarvan ook vindt: met de oorzaak van het ongeluk heeft dit alles niets te maken, ook niet volgens de commissie.

Over de hulpverlening na de crash luidt de slotsom dat deze in het algemeen kundig en tijdig is uitgevoerd, ook al had deze op sommige punten beter gekund. De enquetecommissie heeft een eind gemaakt aan alle speculaties over de lading van het El Al-toestel - iets waartoe de Nederlandse regering in al die jaren niet bij machte is geweest en waartoe El Al en de Israelische autoriteiten pas te laat bereid waren. De lading bleek geen extra risico's voor de volksgezondheid in te houden.

De daarop volgende conclusies over een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de vliegramp zijn nauwelijks onderbouwd, voorzover het om somatische aandoeningen gaat. Iets anders is het argument dat juist door laks overheidsoptreden allerlei psychosomatische klachten veroorzaakt of verergerd zijn. Afgezien van het feit dat hiervoor enig bewijs ontbreekt, leidt dit tot de enigszins paradoxale conclusie dat ook de enquete zelf gezondheidsklachten veroorzaakt.

Het rapport maakt korte metten met tientallen 'theorieen' over de ramp, varierend van die over 'de mannen in witte pakken' tot die waarin het veronderstelde lozen van vliegtuigbrandstof een veronderstelde extreme groei van tulpen in de omgeving van Diemen verklaart. Dit is er niet de geringste verdienste van, maar deze wordt gedeeltelijk ongedaan gemaakt doordat de commissie het voorstelt of allerlei gezondheidsklachten zijn veroorzaakt door het neerstorten van het El Al-toestel en verholpen kunnen worden door grootscheeps medisch onderzoek.

Het is opvallend dat de 'eindconclusies' veel stelliger zijn geformuleerd en verder gaan dan de conclusies van de afzonderlijke hoofdstukken waaruit zij zouden moeten zijn afgeleid. Dat geldt zeker ook voor de meest geruchtmakende slotsom: dat de Tweede Kamer te vaak 'onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geinformeerd'.

In tal opzichten is Een beladen vlucht een bestuurskundig rapport van de gebruikelijke soort. In elke grote organisatie lopen er dingen anders dan volgens de officiele schema's. Bij een onvoorziene situatie is dat nog sterker het geval. Het heeft enig nut op de tekortkomingen te wijzen die dan geconstateerd zijn, als dat maar niet de suggestie wekt dat de oorzaak van het probleem daarmee is weggenomen of dat bij een volgende crisis niet weer andere tekortkomingen zullen optreden. Ook al erger ik mij 'met velen' aan de arrogante wijze waarop leden van het kabinet op het rapport hebben gereageerd - een arrogantie die allang tekenend is voor 'Paars' - in het rapport vind ik geen argumenten voor het aftreden van bewindslieden. De tekortkomingen die de enquetecommissie terecht vaststelt, liggen voornamelijk op organisatorisch niveau. Het is de vraag of de roep om meer politieke coordinatie iets oplost, zeker bij een uitzonderlijke ramp als deze.

Maar het rapport is ook iets anders dan een bestuurskundige exercitie. Het is welbewust een ook therapeutisch rapport, bedoeld om tegemoet te komen aan de gevoelens van bewoners van de Bijlmer, die zich als slachtoffer miskend voelen.

IN DE SOCIOLOGIE maakt het begrip 'risico-samenleving' al een aantal jaren opgang. Volgens de uitvinder ervan, Ulrich Beck, wordt de hedendaagse samenleving gekenmerkt door risico's waarvan de mens geen weet heeft en waar hij zich niet op kan voorbereiden of tegen verzekeren. Tsjernobyl, de ozonlaag, enzovoorts.

Ik ben niet erg onder de indruk van dit begrip en de diagnose waarop het gebaseerd is. Door de 'risico-samenleving' voor te stellen als typisch voor de moderne wereld, wordt veronachtzaamd hoe veel meer onvoorspelbaar en onverzekerbaar het menselijk lot nog niet zo lang geleden was. De koopman Antonio, in de eerste akte van De koopman van Venetie nog een rijke handelaar met volgeladen schepen onderweg, is al in de derde door schipbreuk en storm tot schuldenaar gereduceerd; hij leefde volgens mij in een wereld die heel wat meer de term 'risico-maatschappij' verdiende.

Niettemin past het uiterst onwaarschijnlijke neerstorten van een groot vliegtuig op een dichtbevolkte wijk van een grote stad precies in de theorie van de risico-samenleving. Des te merkwaardiger zijn vanuit dit perspectief de reacties op de ramp, waarvan Een beladen vlucht voorlopig de uiteindelijke is.

De verborgen boodschap van dit rapport is dat in de moderne wereld geen risico's meer mogen bestaan. De idee dat wij leven in een wereld waarin oorlog, ziekte, rampen en ander zinloos geweld kunnen toeslaan zonder dat wij daar iets aan kunnen doen, is onaanvaardbaar geworden. Waar in vroeger tijden religie mensen bekend maakte met de onkenbaarheid van de menselijke existentie en daarnaast vanaf de oude Grieken op een andere wijze besef van de tragiek van het bestaan gestalte kreeg, overheerst nu de schuldvraag voor als het misgaat. Wat ons overkomt moet niet alleen een aanwijsbare oorzaak hebben, er moeten ook anderen voor aansprakelijk kunnen worden gesteld.

De enquetecommissie opereerde naar eigen zeggen in de eerste plaats met 'waarheidsvinding' als doelstelling. Maar het hele rapport is dooraderd met een heel ander motief: recht te doen aan de slachtoffers, aan degenen die hebben geleden en lijden aan de echte of vermeende gevolgen van het neerstorten van het El Al-vliegtuig. In dit perspectief gaat het er om schuldigen te benoemen.

Dat lijdt tot een wel merkwaardige opvatting over de macht van politiek en regering, maar ook over de mogelijkheden van de geneeskunde. De stilzwijgende vooronderstelling van Een beladen vlucht is dat ministers ('de politiek') en doktoren ('de geneeskunde') alles horen te weten en alles kunnen doen.

Het voornaamste bezwaar tegen het eindrapport is dat het zich niet heeft beperkt tot een heldere bepaling van allerlei verwijtbare maar betrekkelijke tekortkomingen bij degenen die voor de afwikkeling van de ramp verantwoordelijk waren, en dat het verwachtingen heeft opgeroepen over politiek en geneeskunde die niet zullen kunnen worden ingelost.